domingo, 25 de mayo de 2008

oclusion que es y que no es

Resumen : La oclusión dental es mucho más que el contacto físico de las superficies de mordida con dientes opuestos o sus reemplazos. La oclusión es mas comprensivamente y biológicamente definida como una interacción funcional coordinada entre las diferentes poblaciones de células que forman el sistema masticatorio mientras sé va diferenciando, modelando, remodelando, desvaneciéndose y reparándose. Las variaciones morfológicas son muy comunes y representan la norma. Aunque las relaciones musculoesqueletales o oclusales pueden no llenar la definición del concepto clínico de una oclusión ideal u "optima", debe apreciarse que para un paciente en particular los tejidos del sistema masticatorio pueden haber desarrollado un equilibrio estable, funcional, saludable, y confortable. Sin embargo, cuando el equilibrio funcional se perturba o cuando la oclusión es restablecida, el criterio del tratamiento específico es tan importante hoy como antes, incluso más importante que el rápido crecimiento de la colocación de implantes. El tratamiento de la oclusión debe considerarse más que sobre una base individual de las necesidades fisiológicas de varios sistemas de tejidos del sistema masticatorio que sobre una base preconcebida, estereotipada o universal.

IntroducciónSe define mas apropiadamente oclusión como la relación funcional entre los componentes del sistema masticatorio incluyendo los dientes, tejidos de soporte, sistema neuromuscular, articulaciones temporomandibulares, y esqueleto craneofacial. Los tejidos del sistema masticatorio funcionan de una manera dinámica e integrada en la cual se crea un estímulo mediante la función de señales en los tejidos para diferenciar, modelar y remodelar.
La conducta de las poblaciones de las células de estos sistemas de tejidos se determina por el entorno biológico. Cuando hay una perturbación del equilibrio funcional dinámico debido a una lesión, enfermedad, demandas funcionales adversas o una pérdida de la capacidad adaptativa de los tejidos, puede entonces ocurrir una falla en los tejidos. Como siempre, las poblaciones de células de varios sistemas de tejidos masticatorios tienen gran potencial de reparación fisiológica reduciendo la demanda de tratamiento. Por lo tanto, la oclusión debe definirse fisiológicamente y no morfológicamente. La oclusión no debe definirse simplemente, como en la mayoría de los diccionarios, como cualquier contacto o relación entre las superficies masticatorias o incisivas de los dientes maxilares y mandibulares y/o arcos dentales. La oclusión no es estática, ni relaciones estructurales incambiables, pero sí una relación dinámica y fisiológicamente viable entre varios sistemas.
Clasificación oclusal
La oclusión se puede clasificar en tres tipos generales de estados fisiológicos de la siguiente manera:
1.- Una oclusión fisiológica comúnmente llamada oclusión "normal" sugiriendo que no hay presencia de enfermedad y/o disfunción y no requiere tratamiento;
2.- Una oclusión no fisiológica, comúnmente llamada oclusión "traumática" o "patológica" sugiriendo que hay presencia de enfermedad limitante y/o disfunción y puede necesitar tratamiento;
y3.- Una oclusión de tratamiento, comúnmente conocida como oclusión "ideal" o "terapéutica" sugiriendo que un criterio de tratamiento específico se requiere para tratar los efectos de trauma o enfermedad.Un diagnóstico integrado racional basado en una recolección adecuada de información en la historia del paciente, examen clínico y otros exámenes indicados se requieren para categorizar apropiadamente y manejar estos tres tipos diferentes de oclusión.
La oclusión fisiológica se define como una oclusión en la cual existe equilibrio funcional o un estado de homeostasis en los tejidos del sistema masticatorio. El proceso biológico y los factores ambientales y locales están en balance. Los actos de tensión en los dientes son disipados normalmente por un balance que existe entre las tensiones y la capacidad adaptativa de los tejidos de soporte, los músculos masticatorios, y las articulaciones temporomandibulares. Este tipo de oclusión se encuentra típicamente en un paciente cómodamente saludable que no requiere tratamiento dental aún si la oclusión en sí misma no se presenta morfológicamente como sería en teoría una oclusión "ideal". Una oclusión fisiológica puede presentarse como un número de variaciones estructurales disparejas, pero que en un individuo dado, representa una relación oclusal funcional aceptable.
Para mantener un equilibrio fisiológico los tejidos masticatorios continuamente de adaptan a través de la vida a varios factores biológicos internos y factores ambientales externos como también cambian los que dependen del tiempo. Las variaciones fisiológicas en las relaciones dentales y esqueléticas típicamente ocurren lentamente, con el tiempo, durante el crecimiento o como variaciones adquiridas que han tenido suficiente tiempo para permitir la adaptación del tejido. El tejido conjuntiva fibroso y las capas mesenquimáticas subyacentes de la articulacióntemporomandibular están particularmente capacitadas para la adaptación por remodelación progresiva continua y regresiva.
Hay estudios que han demostrado fuerte evidencia de que el potencial de reparación del tejido después de una lesión es más grande para la articulación temporomandibular que para otras articulaciones sinoviales cuyas superficies articulares están compuestas por cartílago hialino.
También, la capacidad natural de adaptación de los músculos permite cambios en el tono muscular, en el número de sarcómeros, en la aposición de tejido conjuntiva en la interfase tendón-músculo, en la dirección de la fibra muscular, y en la migración de las inserciones musculares.
A nivel ocluso-radicular, hay formas de adaptación como desgaste dental leve a moderado (dependiendo de la edad), movilidad fisiológica limitada y también reposicionamiento dental menor. Inapropiadamente, el término "mal oclusión" es utilizado algunas veces para implicar una oclusión no-fisiológica y/o necesidad de tratamiento oclusal. La mal oclusión implica que la ocurrencia de variaciones oclusales en sí misma es una enfermedad. Pero muchas llamadas "malocluciones" son esencialmente variaciones morfológicas que son juzgadas como la "norma" para la población. Se estima que aproximadamente el 95% de la población tiene alguna forma de maloclusión, Por ejemplo: apiñamiento, malalineados o estructura anormal. En efecto, una variación morfológica de desarrollo- sin evidencia de patología en los tejidos es actualmente una adaptación fisiológica de una ", de factores intrínsecos y extrínsecos. El equilibrio funcional resultante que se obtiene comienza a ser la relación más fisiológica para ese individuo en particular. La oclusión no es y no debe ser definida como relaciones rígidas o estructuras estereotipadas ideales que se requieren "teóricamente" para una salud óptima, cómoda y funcional. Es evidente que los tejidos del sistema masticatorio son extremadamente capaces de adaptarse a su entorno y se debe tener mucho cuidado antes de que su equilibrio funcional se altere clínicamente. Por otra parte, si el equilibrio se va hacia un estado no fisiológico debido a una pérdida de la función por una carga adversa incluyendo una parafunción, por una pérdida de capacidad de adaptación, o por una enfermedad, entonces la categoría oclusal podría cambiar a una oclusión no-fisiológica.
La oclusión no fisiológica se define como una oclusión en la cual los tejidos de los sistemas masticatorios han perdido su equilibrio funcional u homeostasis en respuesta a una demanda funcional, lesión o enfermedad. Los tejidos masticatorios son biológicamente relajados e incapaces de adaptarse a los factores ambientales cuando en el sistema y/o la demanda funcional excede la capacidad adaptativa del sistema. Los cambios patológicos pueden resultar de una agresión repentina o abrupta o por una carga de suficiente magnitud y duración donde no hay suficiente oportunidad para que el tejido se adapte. Estos cambios abruptos y repentinos pueden ser ocasionados por un trauma incluyendo parafunción, inflamación o enfermedad y, algunas veces, por causas iatrogénicas.
Los sistemas de tejidos comienzan a fallar y si la dirección del equilibrio funcional no se repara por sí misma, usualmente se requiere tratamiento. Basado en el daño al tejido, la patología o disfunción de la oclusión se categorizaría como una oclusión no fisiológica. La oclusión no fisiológica está directamente relacionada con la salud dental, o la falta de ésta, pero no con las alteraciones mandibulares musculoesqueletales (DATM). Los signos y síntomas dentales relacionados con la oclusión no fisiológica incluyen lo siguiente: 1.- una incómoda o descuadrada o "pérdida" de la mordida; 2.- Dientes sensitivos, dolorosos o lastimados; 3.- Restauraciones rotas, filosas y desgastadas en dientes, raíces e implantes; y 4.- movilidad dental anormal, ligamento periodontal ensanchado, fremitus, migración dental y oclusión relacionada con dolor periodontal. Sin embargo, no se ha probado que la oclusión está directamente relacionada con condiciones que afectan la mandíbula (DATM) excepto por una asociación débil con una mordida cruzada lingual en niños y 5 o más dientes posteriores perdidos.
Pero, estos estudios que asocian la perdida de apoyo posterior con los cambios degenerativos en la articulación reportan que el bruxismo es un factor contribuyente adicional necesario
También los estudios que relacionan la perdida de dientes posteriores con degeneración articular no han dado con el factor confuso de la edad haciendo la asociación sospechosa.Hasta ahora, los estudios clínicos han demostrado una asociación negativa entre la atricción dental o la parafunción y los desordenes mandibulares. Ni tampoco el tipo de contacto guía (de trabajo, anterior o contactos de guía canina) o contactos de trabajo y no trabajo en movimientos mandibulares laterotrusivos tienen alguna asociación con las alteraciones mandibulares.
Hay una asociación entre las variaciones oclusales de suficiente magnitud y las alteraciones mandibulares musculo esqueletales, pero una sola causa no es típica. Las variaciones oclusales significativas asociadas son:
1.- mordida abierta anterior esquelética (una sobremordida horizontal mayor de 6-7 mm.) y
2.- una discrepancia mayor de 2mm entre la relación céntrica o posición retrusiva de contacto y la posición intercuspídea.
Sin embargo, es importante señalar que la asociación no es prueba de causa y efecto y, en efecto, la mordida abierta y las discrepancias PRC-PI asimétricas son usualmente el efecto de las alteraciones mandibulares más que la causa.

Posiciones de referencia
Hay, en general, tres relaciones mandibulares que son utilizadas clínicamente como posiciones de referencia, como la posición intercuspídea (PI), miocéntrica (MC) y relación céntrica (RC) o posición retrusiva de contacto (PRC).
La posición intercuspídea es clínicamente la posición de referencia más reproducible. Está morfológicamente determinada por la forma y localización de los dientes, mediante los órganos sensoriales periodontales a través de la propiocepción, por memoria muscular la cual es reforzada por el contacto dental. El comienzo sensorial permite a la mandíbula abrir y cerrar rápidamente y repetidamente en la misma posición. Cuando una PI es inaceptable, hay esencialmente dos dictada articulo-ligamentosa, RC O PRC, o una posición muscular dictada, MC, puede ser utilizada para relacionar la mandíbula con el cráneo en una base reproductiva relativa. Las variaciones de un músculo dado por una determinada relación mandibular utilizando tanto la lengua, posición de descanso o el habla, o el cierre mandibular repetitivo alternativas clínicas de acercamiento para establecer una posición de referencia reproducible. Tanto una posición voluntario se reportan en la literatura clínica pero no son fácilmente estandarizadas, y por lo tanto, no estarán presentes.
Miocéntrica (MC)
La posición de referencia MC se obtiene a través del uso de estimulación neural eléctrica Transcutánea creando una posición oclusal orientada neuromusculatoria.(22) La teoría es que la estimulación proveniente de electrodos superficiales colocados sobre el sigmoideo o ángulo mandibular estimula la raíz motora del nervio trigémino y el nervio facial con el "todo o nada" de la respuesta motora y es, por lo tanto, reproducible. Los estudios sugieren que la estimulación actúa solamente en la periferia sin la participación del sistema nervioso central como lo reporta el fabricante.(23) Sin embargo, los clínicos han desarrollado técnicas con el uso de estimulación eléctrica en el facial y algunos músculos masticatorios y por su reporte nos provee de una posición mandibular aceptable y reproducible. Este acercamiento debe contar con variaciones en el tono muscular a través del día con cambios en las actividades de la vida diaria, varios estados emocionales, postura, y fatiga.
Relación Céntrica (RC)
La definición de relación céntrica se mantiene cambiando en la literatura. Acercamientos conceptuales a la definición de relación céntrica pueden ser anatómicos, ortopédicos, u operacionales. La definición anatómica es el tradicional concepto dental de la relación estructural óptima de la mandíbula con el cráneo. Uno de las siete definicionesanatómicas publicadas en la séptima edición del glosario de términos prostodónticos es como sigue: "La relación maxilomandibular en la cual los cóndilos articulan con la porción articular más delgada de su disco respectivo en la posición antero- superior contra el hombro posterior de la eminencia articular".(24) La definición ortopédica está basada en el concepto de medicina física de una relación cerrada y empacada de estructuras articulares determinada por su función. El cóndilo se "asentará" en la fosa con un disco articular interpuesto, si no está comprometido, se determina por los músculos mandibulares durante la función, por ejemplo: la compresión o carga funcional de las estructuras articulares durante la masticación y la deglución. La relación cerrada y empacada de las estructuras articulares en cualquier articulación son consideradas ambas como fisiológicas y biomecánicamente estables. Por una investigación tomográfica de sujetos no sintomáticos han demostrado gran variedad en la posición condilar, esta definición funcional puede ser mas precisa que la primera la cual está basada en relaciones anatómicas las cuales no pueden ser validadas. La tercera y más operacional definición se basa en el concepto de que para llevar a cabo un tratamiento oclusal complejo y preciso, es técnicamente ventajoso utilizar una posición bordeante reproducible de la mandíbula.(1)La relación céntrica (RC) o la posición de cont9cto retrusivo (PCR) es independiente del contacto dental y está determinada por la manipulación de la mandíbula con un movimiento rotatorio a través del eje horizontal transverso.(25) El significado operacional de la RC es tal que permite al cl ínico evaluar el progreso y éxito del tratamiento basado en un comienzo definido y un punto final. Una ventaja clínica del eje terminal es que técnicamente el eje horizontal de cierre del paciente puede ser transferido al articulador eliminando la posibilidad de alteraciones, con sus límites, de la dimensión vertical de la oclusión. La mandíbula es manipulada hacia una dirección retrusiva mientras es llevada a una dirección superior contra la parte posterior de la eminencia.(26) Las técnicas deben ser alteradas después de una fractura condilar, degeneración ósea, y alteraciones de los tejidos suaves porque los componentes estructurales con los que originalmente está provisto para una posición fisiológica del cóndilo no está más disponible. El paciente puede estar en una posición más hacia arriba con una manipulación gentil llevada más superiormente que posteriormente y con el paciente ayudando al cierre. Por lo tanto, la técnica y la experiencia comienzan a ser críticas, pero se ha demostrado que este procedimiento puede ser clínicamente replicado.(27)

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